Пластика расщепленным кожным лоскутом. Кожная пластика, Свободная (полнослойный и расщепленный лоскуты) и несвободная (местными тканями и на питающей ножке) пластика кожи. В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются

Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы.

Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена

некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.

Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.

Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.

На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.

Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,

При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см 2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней по­верхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.

При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см 2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.

При применении кожных лоскутов, содержащих 2/3 толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.

При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.

При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах.

В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы. В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику. После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.

Чтобы гарантировать успех реконструктивных мероприятий при устранении дефектов кожи и мягких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое понимание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных единиц).

Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем операция. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Кожный трансплантат - это островок эпидермиса и дермы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области.
Различают расщепленные и полнослой- ные кожные трансплантаты.

Расщепленные кожные трансплантаты
Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также известные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно забираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дермы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого человека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Толщина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека.

Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых группах, а также зависит от локализации. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп - самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкциях на лице они имеют ограниченное применение из-за своей тенденции к сокращению.
Чем тоньше трансплантат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления.

Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют другую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем истончает трансплантат и может ухудшить эстетический результат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюдение за зоной иссечения.

Полнослойные кожные трансплантаты
При формировании полнослойного кожного трансплантата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отделяются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Волосяные фолликулы сохраняются, так что рост волос может возобновиться.
Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти трансплантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кровоснабжение реципиентного ложа.

Полнослойные кожные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ являются кожа околоушной области, надключичной области и, иногда, - щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки.

Дермальные трансплантаты
Дермальные трансплантаты формируются из дермы после отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти трансплантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи.
При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и становятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться. Дермальные лоскуты используются для закрытия дефектов в полости рта или для подкожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластические хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы ≪LifeCell Согр≫, США), используя его для приращения объема или изменения контура при различных дефектах на лице.

Васкуляризация кожных трансплантатов
Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабжения. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляризация и организация.

Фаза серозного пропитывания
Начальная фаза серозного пропитывания или плазматической циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из расширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его. Эритроциты проникают через фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сыворотке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток замещает плазмоподобную жидкость в трансплантате.

Фаза реваскуляризации
Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осуществляется за счет как прямого врастания в трансплантат кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание). Хотя срастание сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата. Лимфообращение между трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.

Фаза организации
Фаза организации начинается через 5 ч после трансплантации. На границе между трансплантатом и ложем образуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхности. Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заменяются фибробластами. К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной системе и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинается регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за рассасывающейся неврилеммоцитарной оболочкой. Кожные трансплантаты редко приобретают нормальную чувствительную иннервацию после приживления.

Донорские участки
При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристики донорской кожи (цвет, структура, толщина и кровоснабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обеспечения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки. Хорошими местами для забора кожных трансплантатов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот.

Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донорский участок обычно позволяет закрывать дефект первично. Полнослойный кожный трансплантат из кожи верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует иссекать кожу обоих верхних век. Этот донорский участок дает ограниченное количество кожи и требует первичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной области или с живота.

Полнослойный кожный трансплантат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структура и толщина этой кожи делают ее подходящей для восстановления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив незаметный рубец. Комбинированные (кожные и хрящевые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противоположного уха. Переднебоковая поверхность бедра и живот представляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.

Хирургическая техника
Обычно для забора кожных трансплантатов используются скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных трансплантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета можно получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см.

Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже донорского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома аккуратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных капилляров кожи донорского участка. До фиксации окончательной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентрации 1:50000.

На донорский участок необходимо наложить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщепленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было описано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается поверх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспечения приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротических и инфицированных тканей. Фиксации трансплантата на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа.

Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит площадь его поверхности и даст возможность для оттока серозной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответствующего размера, в нем можно сделать скальпелем множественные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху.

Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким образом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, которые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фиксации трансплантата к принимающему ложу может применяться фибриновый клей. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использовать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут.

Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологическим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изотонический раствор во избежание его мацерации. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная активность кожного трансплантата сокращается на 50%.

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, которая перемещается из одной части тела в другую, будучи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотношения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнообразными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута. В некоторых случаях она может пересекаться и перемещаться в отдаленную область путем микрососудистого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свободное микрососудистое перемещение тканей может применяться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости.

Раны и дефекты могут закрываться кожным трансплантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при которых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспособно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При планировании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстетического результата. Некоторые особые ситуации касаются резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возможным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом.

Сосудистая анатомия кожи
Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосудов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися под мышцами.

От сосудов мышц берут начало перфорирующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань. Они обеспечивают основное кровообращение в коже, особенно на туловище и конечностях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отростки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом
слое дермы.

Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредственно кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополнительный кровоток в коже. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным сплетениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.

Планирование лоскутов
Произвольные лоскуты
Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной формы (местные кожные лоскуты) являются наиболее частым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериальное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исходящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем. Кровоток в свободной части лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким дермально-субдермальным сплетением и более поверхностным сплетением сосочкового слоя дермы.

Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы непредсказуема. В работе опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредственно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу).

Аксиальные лоскуты
Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непосредственно от кожных артерий, исходящих из сегментарных, осевых артерий или артериальных анастомозов. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотношение длина/ширина, чем лоскуты произвольной формы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Исходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области.

Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область кожи, включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный -внутренней артерией молочной железы, лобный - надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ - поверхностной височной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспечиваться одномоментно без включения в лоскут объемной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Свободные лоскуты
В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохирургических технологий стала возможной свободная пересадка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно перемещать свободные лоскуты осевой конфигурации, содержащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроскопом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположенными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорскими участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут предплечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра.

Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой областей и зоны крыла подвздошной кости являются великолепными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани. Если для реконструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрывающей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального оборудования и увеличивает время операции, оно дает хирургу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной конфигурации для реконструкции дефектов лица.

Хирургическое планирование и закрытие раны
Большинство дефектов лица, встречающихся пластическим хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.

Биомеханика закрытия раны
Оптимальное закрытие раны требует понимания механики мягких тканей и принципов заживления ран. Механические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом. Коллаген I и III типов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относительную легкость деформации кожи. При растяжении кожи на кривой ≪напряжение-натяжение≫ выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который первично зависит от тонкой эластиновой сети. На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллагеновые волокна начинают удлиняться в направлении действия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке III , все коллагеновые волокна ориентируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация.

Клинически, когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок III кривой напряжение-натяжение), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоскутам). Избыточное натяжение кожных лоскутов может привести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особенно в лоскутах с пограничной жизнеспособностью. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было установлено, что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергается некрозу независимо от натяжения. Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина менее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натяжения.

Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к приживлению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает клиническое впечатление, что натяжение лоскутов пограничной жизнеспособности повышает частоту некрозов. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигурации у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. При увеличении натяжения кровоток уменьшался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьшает кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фактором, но при пограничной жизнеспособности оно увеличивает частоту некротизации.

Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется. Ползучесть - это увеличение растяжения (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную нагрузку. Релаксацией напряжения называется уменьшение напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает постоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных иссечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике.

Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умеренная отсепаровка кожи снижает напряжения при закрытии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась серия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см. Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показывающих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние.

В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким образом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение напряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаровка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженности отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки вокруг особых анатомических структур так, чтобы не перекашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).

Закрытие веретенообразных дефектов
Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Ключом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК. В результате максимальное натяжение раны оказывается параллельным линиям максимальной растяжимости.

Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направления, в которых ушивание может выполняться с минимальным натяжением. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику. М-пластика особенно удобна, когда стандартный веретенообразный дефект переходит из одной области лица в другую или пересекает естественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует использовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пластики к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу собачьего уха).

Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев разреза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.

МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местными кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на подкожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые лоскуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от прямых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении длина/ширина из-за прекрасного кровоснабжения.

Все местные лоскуты на лице для перемещения из донорской зоны на дефект имеют поворотный, растягиваемый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция ротации и растяжения, соотношение между которыми задается при выкраивании лоскутов. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и анализироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При выборе типа лоскута должны приниматься во внимание регионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа.

Растягиваемые лоскуты
Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и предназначается для растяжения по всей ширине. Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты создаются с горизонтальными компонентами, идущими параллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам. Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лоскута.

Поворотные лоскуты
Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают называть их поворотно-растягиваемыми лоскутами. Линии
ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создается для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный излишек ткани и малое натяжение при ушивании.

Хотя закрытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, причем это произойдет у основания, а не по длине лоскута. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лоскута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут выкраивается по радиусу, примерно в два или три раза превосходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта. Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лоскута можно создавать, увеличивая радиус поворота.

Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растягивается при перемещении лоскута в дефект. Степень растяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмерном увлечении, может привести к нарушению его питания. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек. Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефектов скальпа.

Перемещаемые лоскуты
Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и перемещаться в дефект с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ромбовидный, билобарный и Z-пластика.

Ромбовидный лоскут
60-градусный ромбовидный лоскут - это описанный Лимбергом (Limberg) классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя углами по 60° и с двумя углами по 120. Главным преимуществом ромбовидного лоскута является простота выкраивания, что дает возможность легко располагать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения кожи, а края лоскута лежали в линиях релаксации натяжения кожи. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигурации является 30-градусный лоскут, который перемещается в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики.

Хотя его несколько сложнее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распределяя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбовидного лоскута, которая может применяться при любых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных. Он пригоден для ромбовидных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол.

Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место. Насколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям максимального натяжения кожи. Двойные или тройные ромбы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут. Сначала хирург рисует две линии, параллельные линиям максимального натяжения кожи и создает два ромба. Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута.

Среди этих четырех лоскутов следует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линия максимального натяжения кожи. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области. Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требует перевода дефекта лица в произвольную форму. Это может приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной геометрии.

Билобарные лоскуты
Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой другой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под углом 90°, что часто приводит к образованию больших излишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута. Зителли (Zitelli) видоизменил билобарный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество избыточной ткани и натяжение по краям лоскута.

Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа. Техника круглого шаблона облегчает создание билобарных лоскутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и боковых поверхностей носа или щеки. Недостатками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи.

Z-пластика
Z-пластика - это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сократившегося рубца или изменения направления рубца, так чтобы он соответствовал линиям релаксации натяжения кожи или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия дефектов, расположенных на одной из трех ее границ. Обычно в ходе закрытия дефекта перемещаются два лоскута неравного размера и с неравными углами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одно направлении и сокращении в другом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетическими единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот.

Подкожные лоскуты на ножке
Подкожные лоскуты на ножке используются для перемещения небольших количеств ткани на короткое расстояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его подкожной ножки. Затем он мобилизуется и растягивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики. Такой лоскут может также предназначаться для поворота или перемещения на не прилежащий дефект.

0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.

§ Цельным лоскутом

§ Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

§ Марочным способом по Ж. Ревердену - С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)

Показания к свободной пересадке кожи:

1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);

2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;

3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;

4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;

5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);

6. Дефекты крыльев носа.

7. Наличие рубцов после ожогов.

Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.

В зависимости от толщины лоскута различают:

1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.

2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.

3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.

Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.

Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:

1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.

2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.

3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.

4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).

5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.

6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.

7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.

8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.

9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.

При пересадке кожи необходимо соблюдать следующиеоперативно-технические принципы:

· тщательная подготовка воспринимающего ложа,

· атравматическая техника взятия трансплантата,

· быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,

· хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,

· строгое следование правил асептики,

· тщательный гемостаз,

· дренирование раны в первые 24 часа,

· удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.

Техника пересадки.

1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.

2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.

3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.

4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.

5. Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.

6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.

Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.

1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.

2. Период регенерации . Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.

3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.

В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.

ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.

Показания к применению:

· сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;

· сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;

· вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;

· возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;

· сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;

· обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.

Противопоказания к применению:

· тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;

· резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;

· заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;

· болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;

· гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;

· повышенная температура тела;

· проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;

· наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.

1. Планирование операции :

· определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;

· определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;

· выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;

· определение показаний к коррегирующим операциям.

Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.

Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.

При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).

2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.

3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.

Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.

ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.

При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.

В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.

Во втором случае могут быть использованы также два варианта:

I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),

II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.

При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.

Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.

При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.

Послеоперационный период.

Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:

· ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,

· асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,

· наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,

· применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,

· местная гипотермия лоскута.

Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и миогимнастика.

Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.

У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.

Осложнения :

1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;

2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;

3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.

К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.

Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.

Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.

Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).

Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.

К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.

2. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при ОДН: коникотомия, трахеостомия.

Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии -- ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии - на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предварительной перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей гортань стоит ниже и перешеек щитовидной железы лежит не на первых кольцах трахеи, а несколько выше, на гортани.

Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта. Разумеется, трахеотомия во всех случаях должна производиться ниже стенозированного участка. При наличии неустранимого другими способами стеноза гортани трахеотомия не имеет противопоказаний. В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, бульбарные нарушения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих состояниях трахеотомия не только создает возможности для отсасывания слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами. Беккер и Мацкер считают трахеотомию и управляемое дыхание более целесообразными мероприятиями, чем применение искусственных легких.

В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6-8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.

Подготовка больного должна заключаться во введении ему 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 г (в зависимости от возраста) и укладки его на столе в таком положении, чтобы ему было по возможности легче дышать.

Наиболее удобным положением для трахеотомии является лежачее с запрокинутой головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении (Н. Ф. Бохон).

Цель кожной пластики – восстановление непрерывности кожных покровов, улучшение внешнего вида частей тела, а также предотвращение образования грубых рубцов на месте дефектов кожи.

При свободной кожной пластике трансплантат (пересаживаемый фрагмент кожи) полностью отсекают от донорской зоны (места взятия трансплантата).

Виды свободной кожной пластики:

1. Пластика полнослойным кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют кожу на всю её толщину.

2. Пластика расщеплённым кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют эпидермис.

При несвободной кожной пластике трансплантат от донорской зоны отсекают не полностью. Трансплантат при данном виде кожной пластики принято называть лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики:

1. Пластика местными тканями – близлежащие ткани ушивают над дефектом.

2. Пластика лоскутом на питающей ножке – формируют лоскут, которым замещают дефект.

Особенности видов кожной пластики.

Свободная кожная пластика полнослойным лоскутом.

При этом виде кожной пластики кожный покров в донорской зоне не восстанавливается. Там остается дефект, который необходимо ушить (т.н. «донорская рана»). В качестве донорских зон выбирают области тела с подвижной кожей, где можно ушить дефект без натяжения. Например – участок бедра или передней брюшной стенки. Кроме того, это существенно ограничивает размер транплантата.

Кожу выбранного участка, для удобства срезания, можно инъецировать физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина. Учитывая, что при заживлении происходит рубцовое сморщивание по линии сшивания, трансплантат должен быть на 1 / 4 - 1 / 5 больше дефекта. Трансплантат располагают на дефекте кожи и подшивают по краям отдельными швами. В некоторых случаях требуется увеличить размер трансплантата. Для этого трансплантат перфорируют – делают сквозные параллельные насечки, расположенные в «шахматном» порядке, и растягивают. Кроме того, перфорация улучшает отток раневого отделямого из-под трансплантата.

Свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом.

При данном виде пластики кожный покров в донорской зоне восстанавливается. Это связано с тем, что после забора трансплантата в устьях волосяных луковиц и сальных желез сохраняются фрагменты эпидермиса, способные к регенерации. Сохраняются они и в толще кожи, за счет складчатости эпидермально-дермального соединения (т.н. «дермальных сосочков»). Следовательно, при пластике расщепленным лоскутом возможен забор значительно бо льших трансплантатов.

В качестве донорских зон используют области тела с малой кривизной и относительно большими площадями кожи (область бедер, передней брюшной стенки). При необходимости возможно использование и других областей тела в качестве донорских зон.

Толщина расщепленного трансплантата составляет 0,2-0,4 мм. Для его забора используют специальные ножи или специальные инструменты-дерматомы с ручным или механическим приводом лезвий. Подшивание трансплантата по краям необязательно. При необходимости трансплантат перфорируют и растягивают.

Несвободная кожная пластика.

При пластике местными тканями возникающее натяжение устраняют послабляющими разрезами (например, Y-образной формы).

Виды пластики лоскутом на питающей ножке:

1. С формированием лоскута поблизости к дефекту – например, пластика встречными треугольными лоскутами по типу Лимберга.

2. С формированием лоскута на отдалении от дефекта:

a. «итальянский способ» ринопластики – с замещением дефекта кончика носа мягкими тканями плеча;

b. пластика мягких тканей кончика пальца с временным вшиванием его в мягкие ткани ладони – т.н. пальмарная пластика кончика пальца);

c. пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Из кожи и подкожной жировой клетчатки формируют стеблевидный лоскут в форме «чемоданной ручки». Одним концом лоскута замещают дефект. Другой конец периодически пережимают (т.н. «тренировка лоскута»), чтобы развить кровообращение на месте закрытого дефекта. В дальнейшем лоскут окончательно отсекают и перемещают на дефект;

d. Пластика «островковым» лоскутом – питающую ножку лоскута препарируют, оставляя в её составе только кровеносные сосуды, что увеличивает длину и направление перемещения лоскута.

Общие вопросы. Вопрос 12.

Аутодермопластика относится к операциям по пересадке кожи. Суть пластики кожи заключается в воссоздании поражённого участка кожного покрова в случаях, когда естественные процессы регенерации клеток не могут полноценно справиться с этой задачей. В каких случаях может потребоваться пересадка кожи?

К сожалению, существуют ситуации, когда ткани кожи подверглись механическому или термическому воздействию, воспалительному или бактериальному дегенеративному процессу, после чего на месте контакта кожа приобретает вид рубца, ожога или незаживающей раны. Пересадка кожного покрова – тот тип пластической хирургии, который даёт поражённым шанс на выздоровление и последующую полноценную жизнь без комплексов из-за эстетических проблем.

В чём суть операций кожной пластики и зачем они назначаются

Пластика кожи представляет собой процесс пересадки тканевого материала, который может осуществляться разными способами. Любые пластические операции отличаются от лечебных хирургических вмешательств тем, что их технику описать несколько сложнее.

Работа должна быть точной и тонкой не только с точки зрения функционирования пересаживаемой ткани и её приживления, но и с точки зрения эстетики.

По сути, пластика кожи – это процесс замещения поражённой ткани донорским материалом. Для её проведения необходимо наличие определённых показаний, когда восстановить нормальное состояние кожи можно только посредством пересадки здоровой ткани. Так, среди показаний к такому типу операций медики чаще всего называют ожоги.

Ожоговые повреждения могут быть вызваны воздействием высоких температур (термические) или агрессивных химических веществ, например, щелочей или кислот (химический тип ожога). Также медики различают электрический ожог после взаимодействия человеческого тела с электрическим током высокого напряжения, и лучевой ожог – такие травмы можно получить от инфракрасного или ультрафиолетового излучения. На самом деле, даже загар, который человек получает на пляже или в солярии, является ожогом, но он имеет незначительную глубину поражения ткани, поэтому редко когда может представлять опасность для человека.

Пересадка кожи может рекомендоваться в случаях, когда больному проводятся пластика лица, операции по восстановлению целостности нёба, или по восстановлению функциональных возможностей суставов. Кроме того, кожная пластика назначается при наличии обширных рубцов, длительно незаживающих ран, пролежней, трофических язв.

Разновидности пластики кожи: аутодермопластика и другие методики

Как происходит кожная пластика? В процессе операции, замещает поражённую ткань нормальной здоровой кожей. В зависимости от того, какой тип донорского материала применяется для пластики, различают:

• аллотканевые операции, когда для замещения подбираются фрагменты кожных покровов другого человека, то есть постороннего донора;
• клеточные: в этом случае ткань и клетки для пересадки воссоздаются искусственным путём в условиях лаборатории;
• аутотканевые операции или аутодермопластика: пересаживаемый материал берётся непосредственно у самого пациента.

Особенность аутотканевой пластики заключается в том, что если площадь поражённой кожи превышает 30-40% всех кожных покровов, покрыть их за счёт ресурса организма пациента просто невозможно, поэтому её назначение невозможно. Кроме того, пересадка донорского лоскута кожи требует не только ювелирной работы по подживлению нового фрагмента, но и грамотного хирургического вмешательства в месте образования донорских ран. Ведь совершенно алогичным будет такое взятие кожи пациента для пластики, например, ожоговых рубцов, после которого на месте взятия здорового лоскута останется другой рубец.

В процессе доктор может использовать полностью отделённые куски кожи, или так называемые лоскуты на ножке. Средняя рекомендованная толщина лоскута кожи для пересадки – 3 миллиметра.

Методики и виды аутодермопластики

В зависимости от площади раны, её рельефа, а также характера сопутствующих пластике хирургических вмешательств, хирург может назначать осуществление различных видов аутодермопластики:

• пластики местными тканями;
• иссечения краёв и дна раны, с последующей мобилизацией краёв и наложением шва;
• метода Тирша-Фомина, когда на гранулирующую или свежую раневую поверхность пересаживаются лоскуты кожи толщиной не более 1 миллиметра;
• метода Ревердена-Янович-Чайнского-Дэвиса, который ещё называется свободной пересадкой кожи;
• способа Лоусона-Олье-Краузе или Драгстедта-Уилсона, который подходит для мест кожи, подвергающихся сильному трению или давлению – в этом случае пересаживается слой кожи вместе с эпидермисом;
• техникой наложения сетевидных и дерматомных лоскутов.

Другая, более общая классификация подразумевает более общее деление методов аутодермопластики на свободную и несвободную. В свою очередь, свободные типы пластических операций подразделяются на васкуляризированные и неваскуляризированные операции.

В первом случае пересадка кожи происходит посредством применения микрохирургического инструментария, хирургического микроскопа и шовного материала. Лоскуты кожи имеют большие размеры и собственную сосудистую сеть, которая во время приживления анастомозируется с сосудами в прилежащей к ране коже.

Неваскуляризированные операции с пересадкой мелких кусочков кожи пользуются меньшей популярностью. Несвободная пластика может проводиться такими способами:

• закрытием раны прилежащей кожей с нанесением дополнительных иссечений или без них;
• закрытием раневой поверхности лоскутом кожи на ножке – он может браться с прилежащих или отдалённых участков тела.

Лоскуты на ножке бывают трёх типов: плоские, трубчатые и островковые.

Разновидности используемых кожных трансплантатов

В процессе операции хирург определяет, какой именно тип лоскута кожи наиболее целесообразно приживлять к поражённому месту. Для этого доктор оценивает характер и степень кожного поражения, рельеф и величину раны. Существуют:

• тонкие трансплантанты: до 0,2 миллиметров (практически не используются в пластической хирургии);
• расщеплённые лоскуты средней толщины: от 0,25 до 0,7 миллиметра;
• полнослойные с толщиной 0,8-1,1 миллиметра.

Расщеплённые трансплантанты имеют гладкий срез, они просто и быстро изымаются, а донорская рана после них заживает быстро и без осложнений.

Полнослойные лоскуты менее подвержены сморщиванию и лучше сопротивляются механическому воздействию. Кроме того, такой материал сохраняет первоначальную окраску, в отличие от расщеплённых лоскутов.

Типы ран, на которые можно приживлять донорский материал

Прежде чем назначить проведение аутодермопластики, хирург изучает особенности раневой поверхности, которая подлежит перекрытию донорским материалом. Приживление лоскутов кожи может осуществляться на грануляционную ткань, на мышечное ложе, фасцию или подкожно-жировую клетчатку.

Пересадка на губчатую кость и надкостницу практически не производится, хотя донорский материал обычно нормально приживается на такой поверхности – из-за сращивания кожи с костью поверхность кожи приобретает вид рубца, поэтому с эстетической точки зрения такая операция бессмысленна.

Как определить, что поражённая поверхность кожи может быть подвергнута операции по пересадке новой кожи? Лечащий врач обращает внимание на:

• отсутствие воспалительных процессов;
• отсутствие признаков экссудации;
• наличие эпителизации краёв раны;
• высокую адгезивность раны.

Подготовка к операции, техника свободной пластики

Аутодермопластика может проводиться только в условиях стационара медицинского учреждения. Перед осуществлением операции, доктор устанавливает наличие у больного противопоказаний к ней, например, нарушений свойства свёртываемости крови, беременности у женщин, острых воспалительных процессов во внутренних органах. Для этого врачу понадобятся результаты анализов больного – общего анализа крови и мочи, коагулограммы, ПЦР на некоторые вирусы.

Если пациент находится в тяжёлом и нестабильном состоянии, в реанимации, подключен к аппаратам поддержания жизнедеятельности, проведение пластики следует отложить до момента стабилизации больного.

Сама раневая поверхность также подвергается специальным подготовительным мероприятиям. Прежде всего нужно убедиться, что принимающая зона свободна от некротических и гнойных масс, и от фибрина. За несколько часов до начала операции необходимо проделать туалет язвы: поверхность раны промывают перекисью водорода, после чего осушают, используя стерильные марлевые тампоны. Края раневой поверхности обрабатываются , после чего её покрывают марлевой повязкой со специальным ферментным порошком, например, химопсином, трипсином или террилитином.

Из-за процессов капиллярной геморрагации поверхность раны быстро покрывается кровью – это играет важную роль для успешного исхода операции. Если же рана не кровоточит, её следует подвергнуть иссечению.

Прежде чем нанести трансплантат на воспринимающую поверхность, хирург повторяет процедуру туалета раны, промывая её изотоническим раствором натрий хлорида.

Процесс пересадки подразумевает свободное укладывание лоскутов кожи на грануляционную поверхность. Рану нужно закрыть полностью, чтобы между лоскутами оставались открытые участки минимальной площади. Далее на место операции накладывается повязка с вазелиновым маслом.

Первая перевязка осуществляется через 7-8 дней, если заживление происходит нормально. Если же на повязке отмечается присутствие гнойных выделений, или если общее состояние пациента характеризуется признаками нагноения, перевязку нужно провести раньше.

Чтобы во время первой перевязки трансплантат и рана не подвергалась травмированию, на лоскуты плотно накладываются марлевые шарики, пропитанные вазелином.

Несвободная кожная пластика: как делается

Хирурги обычно отмечают положительные результаты свободного типа пластики кожи. Однако в тех случаях, когда нужно обеспечить формирование устойчивого кожного покрова, врачи отдают преимущество несвободному типу приживления, в том числе, пластике с лоскутом на ножке по итальянскому или индийскому способу. При этом выкраиванию подлежит вся кожа и слой подкожной клетчатки.

На участке, с которого планируется взятие донорского материала, хирург проделывает два параллельных разреза.

Кожа отделяется вместе с жиром и слоем фасции таким образом, чтобы он с одной стороны держался на полноценной ножке, а с другой – на треть её ширины. Надсечение с двух сторон производится с закруглениями, которые соответствуют форме будущей раны.

Выделенный таким образом лоскут пришивают к краям раневой поверхности. Спустя неделю частично отсечённую кожу полностью отрезают, а разрез зашивают. После такого отсечения питание донорского лоскута происходит за счёт сосудистой системы ножки. Некроз обычно не наступает, если длина лоскута не превышает ширину более чем в три раза.

Через 3 дня после отсечения ножки лоскут отделяется по линии рубца, а хирург приступает к приживлению лоскута, который оформляется окончательно через 15-18 дней.

Итальянский и индийский тип трансплантации имеет некоторые недостатки – из-за взятия крупных площадей кожи, донорская рана требует обязательного лечения, в том числе, с применением антибиотиков. На месте изъятия кожи могут образоваться рубцы.

Для борьбы с раневой инфекцией был изобретён метод трубочного лоскута – в этом случае лоскут кожи сворачивается в виде трубочки раневой поверхностью внутрь. Таким образом, кожный элемент хорошо защищён от инфицирования, менее подвержен рубцеванию, имеет выраженные пластические характеристики. Лоскут этого типа хорошо приживается в местах, где кожа подвергается постоянному трению и механическому воздействию.

Существует множество классификаций и типологий методов осуществления кожной пластики, в том числе, аутодермопластики. Её особенность заключается в том, что донорские лоскуты кожи изымаются у самого пациента. Таким образом, человеку, которому назначена операция, не нужно ждать появления подходящего донора, кроме того, собственная, родная организму ткань обычно приживается более быстро и реже отторгается.